Žádanka na PET/CT vyšetření (pro lékaře k vyplnění online)

Telefonní číslo pro objednání PET/CT vyšetření: + 420 222 999 046

Datum vyšetření

Čas příchodu do PTC

ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ JE ZODPOVĚDNÝ ZA ŘÁDNÉ VYPLNĚNÍ ŽÁDANKY A POUČENÍ PACIENTA

Příjmení a jméno pacienta *

Rodné číslo (č. pojištěnce) *

Adresa *

Kontaktní telefon *

Kód dg. *

Pojišťovna *

Výška *

Váha *

Samoplátce
NeAno

Onemocnění a jeho průběh / epikríza

Základní diagnóza a epikríza (podrobně rozepište) *

Léčba CHT
Ano

Léčba RT
Ano

Léčba hormonální
Ano

Operační výkony související s diagnózou

Ev. zánětlivé komplikace

Předchozí vyšetření

Sdělení pro lékaře ONM (očekávaný přínos vyšetření)

Alergie na

Aktuální hodnota glykémie

Aktuální hodnota kreatininu

Poučení pro lékaře

PET/CT vyšetření by mělo být provedeno minimálně 10 dní od chemoterapie a 3 měsíčním odstupem od radioterapie, pokud jde o vyhodnocení ozářené oblasti. Čím delší jsou časové odstupy, tím větší je spolehlivost PET.
Jód obsažený v kontrastní látce znemožní provedení scintigrafie štítné žlázy či léčbu pomocí radiojódu v příštích 2 měsících.
Je nutné, aby pacient spolupracoval a byl schopen během vyšetření setrvat v naprostém klidu.

Vyšetření dětí dle schopnosti spolupracovat, možné od cca 4 let věku, možnost celkové anestezie u dětí starších 2 let a současně vážících více než 10 kg.
U hospitalizovaného pacienta s infúzní terapií by měla být přerušena parenterální výživa min. 4 hodiny před vyšetřením, je vhodné pokračovat v hydrataci pacienta krystalickými roztoky, avšak bez glukózy a inzulínu.
Relativní kontraindikací PET/CT vyšetření je těhotenství.

Imobilním pacientům je nutné zajistit na PET/CT doprovod, který zůstane s vyšetřovaným po celou dobu pobytu na ONM.
Při převozu pacienta sanitním vozem je nutné vystavit pacientovi žádanku na převoz i pro zpáteční cestu. V případě nestabilního pacienta je nutné zajistit zdravotnický doprovod, který u pacienta zůstane po celou dobu pobytu na ONM.

Poučení pro pacienta

Pacient se dostaví na vyšetření PET/CT do Protonového centra, které se nachází v areálu Fakultní nemocnice Bulovka, adresa: Budínova 1a, Praha 8.
Pacient musí mít zapnutý telefon, aby ho bylo možno kontaktovat v případě provozních problémů
Pacient se dostaví na vyšetření včas a po dodržení požadované přípravy před vyšetřením. Ohledně vyšetření bude každého pacienta předem kontaktovat náš personál.
Z důvodu radiační ochrany by pacienti 24 hodin po aplikaci radiofarmaka měli v největší možné míře omezit blízký kontakt s dětmi a těhotnými ženami. Ze stejného důvodu také žádáme pacienty, aby děti a těhotné ženy nepřiváděli jako doprovod na vyšetření.

Příprava před vyšetřením FDG PET

FLUORODEOXYGLUKÓZA (FDG)

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): 60 min
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 2–3 h
REŽIM PITÍ: Pít hodně neslazené a neperlivé vody
REŽIM JÍDLA: Nejíst 6 h před vyšetřením
REŽIM LÉKŮ:
› Inzulín užít max. 6 h před vyšetřením

› Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: 2–3 dny před vyšetřením bez fyzické námahy

Příprava před vyšetřením FDG PET se zaměřením na srdce

TATO PŘÍPRAVA SE TÝKÁ POUZE PACIENTŮ, KTEŘÍ ČEKAJÍ FDG PET SE ZAMĚŘENÍM NA SRDCE:

24 hodin před vyšetřením pouze nízkosacharidová dieta s vysokým obsahem tuků, proteiny jsou povolené.

12 hodin před vyšetřením lačnit hodně zavodněn – pít pouze nesycenou neochucenou čistou vodu.

VHODNÉ POTRAVINY: Obecně vysokotučné a s vysokým obsahem proteinu, konkrétně:

Maso: Hovězí, jehněčí, kuřecí, krůtí, slanina, tučné maso, masné výrobky bez přidané mouky a sóji, nesmažené.

Oleje: Kokosový, olivový, ořechy, arašídové máslo, máslo, sádlo.

Ryby: Hlavně tučné (makrela, losos, sardinky, tuňák,...), mořské plody.

Vajíčka

Mléčné výrobky: Pouze s vysokým obsahem tuku (tvaroh, sýry).

Zelenina: Brokolice, květák, cukety, baklažán, špenát, hřiby, chřest, avokádo.

Káva / čaj bez cukru (trošku mléka).

NEVHODNÉ POTRAVINY: Obecně potraviny s vysokým obsahem cukrů.

Moučná jídla: Pečivo, zákusky, müsli, cereálie (ani celozrnné), těstoviny, kaše (kukuřičná, pšeničná, ovesná, rýžová, jáhlová atd.), rýže, brambory, hranolky,...

Ovoce

Luštěniny: Čočka, hrách, fazole, kukuřice,...

Sladké nápoje: Džusy, limonády, cola, fanta, čokoláda, milkshake,...

Všechny alkoholické nápoje: Pivo, víno, destiláty

Příprava před vyšetřením

FLUCICLOVIN (AXUMIN)

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): nečeká se
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 1–2 h
REŽIM PITÍ: 4 h nepít (zapít léky malými doušky neperlivé vody)
REŽIM JÍDLA: Nejíst 4 h před vyšetřením
REŽIM LÉKŮ: Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: 1 den před vyšetřením bez fyzické námahy

Příprava před vyšetřením

FLUOROCHOLIN (FCH)

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): 60 min
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 2-3 h
REŽIM PITÍ: Pít hodně neslazené a neperlivé vody (ideálně kohoutkové / obyčejné balené vody)
REŽIM JÍDLA: Bez nutnosti lačnění
REŽIM LÉKŮ: Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: Bez omezení

Příprava před vyšetřením

FMISO

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): 2–3 h
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 3–4 h
REŽIM PITÍ: Pít hodně neslazené a neperlivé vody (ideálně kohoutkové / obyčejné balené vody)
REŽIM JÍDLA: Bez nutnosti lačnění
REŽIM LÉKŮ: Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: Bez omezení

Odesílající zdravotnické zařízení *

Jméno odesílajícího lékaře *

IČP zařízení (8-místné číslo vlevo na razítku) *

Odbornost *

Kontaktní telefon *

E-mail *