O nás
Pro pacienty
Vstupní konzultace
Pacient je pro nás prioritou
Nadační fond
Práva a povinnosti pacienta
Co léčíme
Prostata
Prsy
Hlava a krk
Centrální nervový systém (CNS)
Lymfomy
Nádory u dětí
Zažívací trakt
Plíce
Moderní diagnostika
O protonové léčbě
Kontakt
Podcast
Kariéra
Pro odborníky
Podcast
Kariéra
Pro odborníky
222 999 000
Žádanka na PET/CT vyšetření
(pro lékaře k vyplnění online)
Protonové Centrum Praha
|
Moderní diagnostika
|
PET/CT
|
Žádanka na PET/CT vyšetření
(pro lékaře k vyplnění online)
Žádanka na PET/CT vyšetření
(pro lékaře k vyplnění online)
Položky označené * jsou povinné
Telefonní číslo pro objednání PET/CT vyšetření: + 420 222 999 046
Požadované radiofarmakum
FDG
F-cholin
AXUMIN
jiné
Datum vyšetření
Čas příchodu do PTC
ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ JE ZODPOVĚDNÝ ZA ŘÁDNÉ VYPLNĚNÍ ŽÁDANKY A POUČENÍ PACIENTA
Příjmení a jméno pacienta *
Rodné číslo (č. pojištěnce) *
Adresa *
Kontaktní telefon *
Kód dg. *
Pojišťovna *
Výška *
Váha *
Samoplátce
Ne
Ano
Onemocnění a jeho průběh / epikríza
Základní diagnóza a epikríza (podrobně rozepište) *
Léčba CHT
Ano
Léčba RT
Ano
Léčba hormonální
Ano
Operační výkony související s diagnózou
Ev. zánětlivé komplikace
Předchozí vyšetření
Sdělení pro lékaře ONM (očekávaný přínos vyšetření)
Alergie na
Aktuální hodnota glykémie
Aktuální hodnota kreatininu
Diabetes
Ano
Ne
pouze dieta
PAD
INZ
INZ-PAD
Renální insuficience
Ano
Ne
Těhotenství
Ano
Ne
Kojení
Ano
Ne
Vyšetření spěchá
Ano
Ne
Imobilita
Ano
Ne
Vyšetření v anestézii
Ano
Ne
Potřebuje pacient kyslík?
Ano
Ne
Poučení pro lékaře
PET/CT vyšetření by mělo být provedeno minimálně s
3-4 týdenním odstupem od chemoterapie a 3 měsíčním odstupem od radioterapie
, pokud jde o vyhodnocení ozářené oblasti. Čím delší jsou časové odstupy, tím větší je spolehlivost PET.
Jód obsažený v kontrastní látce znemožní provedení scintigrafie štítné žlázy či léčbu pomocí radiojódu v příštích 2 měsících.
Je nutné, aby pacient spolupracoval a byl schopen během vyšetření setrvat v naprostém klidu.
Vyšetření dětí dle schopnosti spolupracovat, možné od cca 4 let věku, možnost celkové anestezie u dětí starších 2 let a současně vážících více než 10 kg.
U hospitalizovaného pacienta s infúzní terapií by měla být přerušena parenterální výživa min. 4 hodiny před vyšetřením, je vhodné pokračovat v hydrataci pacienta krystalickými roztoky, avšak bez glukózy a inzulínu.
Relativní kontraindikací PET/CT vyšetření je těhotenství.
Imobilním pacientům je nutné zajistit na PET/CT doprovod, který zůstane s vyšetřovaným po celou dobu pobytu na ONM oddělení.
Při převozu pacienta sanitním vozem, je nutné vystavit pacientovi žádanku na převoz i pro zpáteční cestu.
Poučení pro pacienta
Pacient se dostaví na vyšetření PET/CT do Protonového centra, které se nachází v areálu Fakultní nemocnice Bulovka, adresa: Budínova 1a, Praha 8.
Pacient musí mít zapnutý telefon, aby ho bylo možno kontaktovat v případě provozních problémů
Pacient se
dostaví na vyšetření včas
a po dodržení požadované přípravy před vyšetřením. Ohledně vyšetření bude každého pacienta předem kontaktovat náš personál.
Doba pobytu pacienta na pracovišti je cca 2 - 4 hodiny, výjimečně déle (v závislosti na typu výkonu)
Diabetici ráno neužijí inzulín (jídlo a inzulín si vezmou s sebou).
Z důvodu radiační ochrany by pacienti 24 hodin po aplikaci radiofarmaka měli v největší možné míře omezit blízký kontakt s dětmi a těhotnými ženami. Ze stejného důvodu také žádáme pacienty, aby děti a těhotné ženy nepřiváděli jako doprovod na vyšetření.
Odesílající zdravotnické zařízení *
Jméno odesílajícího lékaře *
IČP zařízení (8-místné číslo vlevo na razítku) *
Odbornost *
Kontaktní telefon *
E-mail *
Žádanku prosíme odešlete kliknutím na pole „Odeslat žádanku“, následně Vám přijde žádanka v pdf na Váš email vyplněný v žádance.
Tuto žádanku z emailu vytiskněte, orazítkujte, opatřete podpisem a předejte pacientovi (nebo odešlete poštou do PTC). Děkujeme.
Prostata
Prsy
Hlava a krk
CNS
centrální
nervový systém
Lymfomy
Nádory u dětí
Zažívací trakt
Plíce