About Us
For Patients
Initial Consultation
Our Patient is Our Priority
Endowment fund
Patient Rights and Responsibilities
What We Treat
Prostate
Breasts
Head and Neck
Central Nervous System (CNS)
Lymphomas
Tumours in children
Digestive Tract
Lungs
Modern Diagnostics
About Proton Therapy
Contact
Podcast
Kariéra
Pro odborníky
For experts
222 999 000
PET/CT Referral Form
(to fill out online)
Proton Therapy Center
|
Modern Diagnostics
|
PET/CT
|
PET/CT Referral Form
(to fill out online)
PET/CT Referral Form
(to fill out online)
Položky označené * jsou povinné
Telefonní číslo pro objednání PET/CT vyšetření: + 420 222 999 046
Požadované radiofarmakum
FDG
F-cholin
AXUMIN
jiné
Datum vyšetření
Čas příchodu do PTC
ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ JE ZODPOVĚDNÝ ZA ŘÁDNÉ VYPLNĚNÍ ŽÁDANKY A POUČENÍ PACIENTA
Příjmení a jméno pacienta *
Rodné číslo (č. pojištěnce) *
Adresa *
Kontaktní telefon *
Kód dg. *
Pojišťovna *
Výška *
Váha *
Samoplátce
Ne
Ano
Onemocnění a jeho průběh / epikríza
Základní diagnóza a epikríza (podrobně rozepište) *
Léčba CHT
Ano
Léčba RT
Ano
Léčba hormonální
Ano
Operační výkony související s diagnózou
Ev. zánětlivé komplikace
Předchozí vyšetření
Sdělení pro lékaře ONM (očekávaný přínos vyšetření)
Alergie na
Aktuální hodnota glykémie
Aktuální hodnota kreatininu
Diabetes
Ano
Ne
pouze dieta
PAD
INZ
INZ-PAD
Renální insuficience
Ano
Ne
Těhotenství
Ano
Ne
Kojení
Ano
Ne
Vyšetření spěchá
Ano
Ne
Imobilita
Ano
Ne
Vyšetření v anestézii
Ano
Ne
Potřebuje pacient kyslík?
Ano
Ne
Poučení pro lékaře
PET/CT vyšetření by mělo být provedeno minimálně s
3-4 týdenním odstupem od chemoterapie a 3 měsíčním odstupem od radioterapie
, pokud jde o vyhodnocení ozářené oblasti. Čím delší jsou časové odstupy, tím větší je spolehlivost PET.
Jód obsažený v kontrastní látce znemožní provedení scintigrafie štítné žlázy či léčbu pomocí radiojódu v příštích 2 měsících.
Je nutné, aby pacient spolupracoval a byl schopen během vyšetření setrvat v naprostém klidu.
Vyšetření dětí dle schopnosti spolupracovat, možné od cca 4 let věku, možnost celkové anestezie u dětí starších 2 let a současně vážících více než 10 kg.
U hospitalizovaného pacienta s infúzní terapií by měla být přerušena parenterální výživa min. 4 hodiny před vyšetřením, je vhodné pokračovat v hydrataci pacienta krystalickými roztoky, avšak bez glukózy a inzulínu.
Relativní kontraindikací PET/CT vyšetření je těhotenství.
Imobilním pacientům je nutné zajistit na PET/CT doprovod, který zůstane s vyšetřovaným po celou dobu pobytu na ONM oddělení.
Při převozu pacienta sanitním vozem, je nutné vystavit pacientovi žádanku na převoz i pro zpáteční cestu.
Poučení pro pacienta
Pacient se dostaví na vyšetření PET/CT do Protonového centra, které se nachází v areálu Fakultní nemocnice Bulovka, adresa: Budínova 1a, Praha 8.
Pacient musí mít zapnutý telefon, aby ho bylo možno kontaktovat v případě provozních problémů
Pacient se
dostaví na vyšetření včas
a po dodržení požadované přípravy před vyšetřením. Ohledně vyšetření bude každého pacienta předem kontaktovat náš personál.
Doba pobytu pacienta na pracovišti je cca 2 - 4 hodiny, výjimečně déle (v závislosti na typu výkonu)
Diabetici ráno neužijí inzulín (jídlo a inzulín si vezmou s sebou).
Z důvodu radiační ochrany by pacienti 24 hodin po aplikaci radiofarmaka měli v největší možné míře omezit blízký kontakt s dětmi a těhotnými ženami. Ze stejného důvodu také žádáme pacienty, aby děti a těhotné ženy nepřiváděli jako doprovod na vyšetření.
Odesílající zdravotnické zařízení *
Jméno odesílajícího lékaře *
IČP zařízení (8-místné číslo vlevo na razítku) *
Odbornost *
Kontaktní telefon *
E-mail *
Žádanku prosíme odešlete kliknutím na pole „Odeslat žádanku“, následně Vám přijde žádanka v pdf na Váš email vyplněný v žádance.
Tuto žádanku z emailu vytiskněte, orazítkujte, opatřete podpisem a předejte pacientovi (nebo odešlete poštou do PTC). Děkujeme.
Prostate
Breasts
Head and neck
CNS
central
nervous system
Lymphomas
Tumours in children
Digestive tract
Lungs