PET/CT Referral Form
(to fill out online)

PET/CT Referral Form
(to fill out online)












    Položky označené * jsou povinné

    Telefonní číslo pro objednání PET/CT vyšetření: + 420 222 999 046

    Požadované radiofarmakum

    Datum vyšetření
    Čas příchodu do PTC

    ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ JE ZODPOVĚDNÝ ZA ŘÁDNÉ VYPLNĚNÍ ŽÁDANKY A POUČENÍ PACIENTA

    Příjmení a jméno pacienta *
    Rodné číslo (č. pojištěnce) *

    Adresa *

    Kontaktní telefon *
    Kód dg. *
    Pojišťovna *

    Výška *
    Váha *
    Samoplátce

    Onemocnění a jeho průběh / epikríza

    Základní diagnóza a epikríza (podrobně rozepište) *

    Léčba CHT


    Léčba RT


    Léčba hormonální


    Operační výkony související s diagnózou

    Ev. zánětlivé komplikace

    Předchozí vyšetření


    Sdělení pro lékaře ONM (očekávaný přínos vyšetření)

    Alergie na
    Aktuální hodnota glykémie
    Aktuální hodnota kreatininu

    Diabetes

    Renální insuficience
    Těhotenství
    Kojení

    Vyšetření spěchá
    Imobilita
    Vyšetření v anestézii
    Potřebuje pacient kyslík?

    Poučení pro lékaře

    • PET/CT vyšetření by mělo být provedeno minimálně s 3-4 týdenním odstupem od chemoterapie a 3 měsíčním odstupem od radioterapie, pokud jde o vyhodnocení ozářené oblasti. Čím delší jsou časové odstupy, tím větší je spolehlivost PET.
    • Jód obsažený v kontrastní látce znemožní provedení scintigrafie štítné žlázy či léčbu pomocí radiojódu v příštích 2 měsících.
    • Je nutné, aby pacient spolupracoval a byl schopen během vyšetření setrvat v naprostém klidu.
    • Vyšetření dětí dle schopnosti spolupracovat, možné od cca 4 let věku, možnost celkové anestezie u dětí starších 2 let a současně vážících více než 10 kg.
    • U hospitalizovaného pacienta s infúzní terapií by měla být přerušena parenterální výživa min. 4 hodiny před vyšetřením, je vhodné pokračovat v hydrataci pacienta krystalickými roztoky, avšak bez glukózy a inzulínu.
    • Relativní kontraindikací PET/CT vyšetření je těhotenství.
    • Imobilním pacientům je nutné zajistit na PET/CT doprovod, který zůstane s vyšetřovaným po celou dobu pobytu na ONM oddělení.
    • Při převozu pacienta sanitním vozem, je nutné vystavit pacientovi žádanku na převoz i pro zpáteční cestu.

    Poučení pro pacienta

    • Pacient se dostaví na vyšetření PET/CT do Protonového centra, které se nachází v areálu Fakultní nemocnice Bulovka, adresa: Budínova 1a, Praha 8.
    • Pacient musí mít zapnutý telefon, aby ho bylo možno kontaktovat v případě provozních problémů
    • Pacient se dostaví na vyšetření včas a po dodržení požadované přípravy před vyšetřením. Ohledně vyšetření bude každého pacienta předem kontaktovat náš personál.
    • Doba pobytu pacienta na pracovišti je cca 2 - 4 hodiny, výjimečně déle (v závislosti na typu výkonu)
    • Diabetici ráno neužijí inzulín (jídlo a inzulín si vezmou s sebou).
    • Z důvodu radiační ochrany by pacienti 24 hodin po aplikaci radiofarmaka měli v největší možné míře omezit blízký kontakt s dětmi a těhotnými ženami. Ze stejného důvodu také žádáme pacienty, aby děti a těhotné ženy nepřiváděli jako doprovod na vyšetření.
    Odesílající zdravotnické zařízení *
    Jméno odesílajícího lékaře *

    IČP zařízení (8-místné číslo vlevo na razítku) *
    Odbornost *

    Kontaktní telefon *
    E-mail *

    Žádanku prosíme odešlete kliknutím na pole „Odeslat žádanku“, následně Vám přijde žádanka v pdf na Váš email vyplněný v žádance.
    Tuto žádanku z emailu vytiskněte, orazítkujte, opatřete podpisem a předejte pacientovi (nebo odešlete poštou do PTC). Děkujeme.