MRI Referral Form (to fill out online)

Telefonní číslo pro objednání MR vyšetření: +420 222 999 070

Datum objednání

Hodina

Vyplní odesílající lékař:

Příjmení a jméno pacienta *

Rodné číslo (č. pojištěnce) *

Adresa *

Kontaktní telefon *

Pojišťovna *

Základní diagnóza a epikríza (podrobně rozepište) *

Kód dg. *

Alergie na

Projevy alergie

DM
AnoNe

Výška *

Váha *

Těhotenství
AnoNe

Imobilita
AnoNe

Odesílající zdravotnické zařízení *

Jméno odesílajícího lékaře *

IČP zařízení (8-místné číslo vlevo na razítku) *

Kontaktní telefon *

E-mail *

Vyšetření spěchá
AnoNe

Orgán či oblast, které mají být vyšetřeny:

Sdělení pro lékaře

Hodnoty

Kreatinin

Urea

Očekávaný přínos vyšetření

Výsledky předchozích CT, MR, RTG vyšetření

K vyšetření je vhodné zajistit předchozí obrazovou dokumentaci, výsledky je možné zaslat přes PACS nebo na CD.

Kontraindikace vyšetření (prosíme o vyplnění):

Kontraindikace vyšetření

Absolutní kontraindikací MR vyšetření je implantovaný kardiostimulátor (bez potvrzení o MR kompatibilitě), implantovaný defibrilátor, kochleární implantát, některé chlopenní náhrady, svorky na intrakraniálních aneurysmatech, I. trimestr těhotenství. Potvrzuji, že pacient nemá žádnou z uvedených absolutních kontraindikací.

Odesílající indikující lékař je zodpovědný za řádné vyplnění žádanky a poučení pacienta dle následujících pokynů:

Pacient se dostaví cca. 20 minut před časem vyšetření. Obvyklá doba vyšetření je cca. 30-45 minut. Je nutné, aby pacient spolupracoval a dovedl setrvat v naprostém klidu.
Vyšetření dětí dle schopnosti spolupracovat, možné od cca. 4 let věku, možnost celkové anestezie.