Nádory jícnu jsou závažná onemocnění, která vychází z vnitřního povrchu jícnu a jejichž léčba je enormně náročná, ale může být velmi úspěšná, tzn. může nemocného dovést k úplnému vyléčení.
V léčbě se uplatňuje chemoterapie, ozařování a operace v různém pořadí. Obvyklý postup je v první řadě současná chemoterapie a ozařování, pak následuje chirurgický výkon.
V ČR ročně onemocní nádorem jícnu přes 500 osob. Nejčastěji se onemocnění diagnostikuje mezi 50. a 70. rokem života. K rizikovým faktorům patří kouření, konzumace destilátů, alkoholismus a bezezbytková nevyvážená strava. Příznaky nádoru jícnu jsou časné – poruchy polykání, bolestivé polykání, rychlé hubnutí, zvracení, případně krvácení, resp. zvracení natrávené krve, trvalé bolesti v hrudníku.
Nádorová onemocnění jícnu se léčí různými metodami (odborně „modalitami“), jejichž volba a pořadí má pevné zákonitosti. Léčebný postup se vždy určuje při společném konsiliu chirurga a onkologa.
Nádory se léčí operací, resekcí, buď v první době (u malých iniciálních nálezů), anebo po přípravě ozařováním nebo chemoterapií (u pokročilejších nálezů). Resekce je velmi složitý a náročný výkon, blíže jej popíše chirurg. Volba mezi ozařováním a chemoterapií se dělá na základě lokalizace postižení. (Chemoterapie se preferuje u nádorů vycházejících z přechodu jícnu do žaludku.)
U nádorů vycházejících z krčního úseku jícnu nelze operaci provést.
Chemoterapie se u nádorů jícnu uplatňuje převážně současně s ozařováním. Jejím cílem je zvýšit senzitivitu nádoru na ozařování. Tato chemoterapie má nižší dávky a užívá se méně látek současně, maximálně 2. Je proto dobře tolerována. Samostatná chemoterapie se uplatňuje u nádorů vycházejících z přechodu jícnu a žaludku.
Nádory slinivky břišní (pankreatu) vznikají převážně z vývodného systému žlázy. Zřídka vznikají z endokrinní části slinivky (která produkuje řadu hormonů, vedle dalších také kupř. insulin), pak se označují „P-NET“, mají lepší prognózu a jejich léčba má zvláštní pravidla a postupy.
Nádor pankreatu je velmi závažné onemocnění, které má obvykle těžký průběh. Má velkou tendenci k časnému zakládání dalších ložisek – metastáz, zejm. v játrech a na pobřišnici. Léčba nádorů pankreatu je velmi náročná a často není úspěšná.
V ČR onemocní nádorem pankreatu ročně přes 2000 osob. Výskyt stoupá po 50. roce věku. Rizikové faktory pro vznik nádoru pankreatu nejsou jednoznačně určené. Určitě k nim patří kouření, alkoholismus a opakované záněty pankreatu („pankreatitida“). Onemocnění nemá časné příznaky. Obvykle je proto diagnostikováno v pokročilém stádiu. Často je za první příznak považováno zežloutnutí („žloutenka“ – ve smyslu příznaku, nelze zaměňovat s „infekční žloutenkou“ – hepatitidou ve smyslu virového zánětu jater). Další příznaky jsou úporné bolesti v horní části břicha, nechutenství (častý je odpor k masu) a výrazné hubnutí. K příznakům pokročilého onemocnění patří i dlouhodobá nevolnost a opakované zvracení.
Nádorová onemocnění pankreatu se léčí různými metodami (odborně „modalitami“), jejichž volba a pořadí má pevné zákonitosti. V léčbě nádorů pankreatu je prvořadá operace – resekce pankreatu (celého nebo poloviny) včetně resekce dvanácterníku a úpravy průběhu tenkého střeva. Pokud nelze provést (z jakýchkoliv příčin), řeší se onemocnění zásadně chemoterapií, po níž může následovat ozařování – radioterapie. Ozařování má význam pouze v kontextu chemoterapie, tzn. v návaznosti na chemoterapii. Po úspěšné resekci následuje pooperační chemoterapie, také doplněná ozářením. Pooperační ozáření má speciální zákonitosti.
U nádorů pankreatu platí, že chirurgická radikální léčba je vždy prvořadá, pokud lze provést. Jinými slovy – pokud má chirurg možnost provést radikální výkon, je optimální jej provést, a to co nejdříve. (Možnosti jsou dány rozsahem postižení a stavem nemocného. Radikální výkon znamená kompletní odstranění v určitém daném rozsahu.). Pokud chirurg nemůže realizovat radikální výkon, může udělat výkon „odlehčovací“ podle situace (kupř. propojení žaludku a tenkého střeva, kterým dosáhne úlevu v zažívacích potížích).
Primární nádory jater (tzn. nikoliv druhotná ložiska jiných nádorů v játrech) jsou v oblasti Evropy poměrně vzácná onemocnění. Léčebný postup je zcela speciální. Nejúčinnější metoda léčby je transplantace jater. Méně účinné metody jsou částečná resekce jater, radioterapie, chemoterapie podávaná do jaterní tepny a řada specifických metod, kupř. radiofrekvenční ohřev nádorového ložiska, a finálně biologická léčba.
Primárním nádorem jater onemocní v ČR ročně cca 400 osob, statistika není přesná. K rizikovým faktorům patří jednoznačně proběhlá infekční žloutenka (hepatitida), dále jaterní cirhóza a alkoholismus. Příznaky primárního nádoru jater jsou obvykle pozdní. Časné příznaky často úplně chybí – proto je onemocnění často diagnostikováno jako pokročilé. K příznakům patří neurčité bolesti v pravé horní části břicha, neurčité zažívací potíže, žloutenka (jako příznak, nikoliv „hepatitida“), případně zhoršená srážlivost krevní.
Primární nádory jater, tzn. nikoliv druhotná ložiska nádorů jiných lokalizací (metastázy) se léčí poněkud odlišnými metodami než jiná nádorová onemocnění. Nejúčinnější metoda léčby je transplantace jater. Méně účinné metody jsou částečná resekce jater, radioterapie, chemoterapie podávaná do jaterní tepny a řada specifických metod, kupř. radiofrekvenční ohřev nádorového ložiska, a finálně biologická léčba.
Transplantace jater (podle jasně daných kritérií) a možnost operace (částečná resekce jater)
Radioterapie primárních nádorů jater je poměrně nová metoda, zatím málo využívaná. Je to dáno tím, že běžnými metodikami fotonového (gama) záření nebylo možné ozáření nádoru jater do účinné dávky bezpečně provést.
Až nástup pokročilých metod radioterapie, např. protonové radioterapie, umožňuje ozářit primární nádor jater s vysokou účinností. Ozařuje se nádorové postižení, které chirurg neurčil jako vhodné k resekci nebo transplantaci a které nepostihuje tkáně mimo játra. Postižení také nesmí zaujímat více než polovinu jater.
Účinná chemoterapie primárních nádorů jater nebyla vyvinuta. Účinnost má pouze speciální chemoterapie podávaná přímo do jaterní tepny, označovaná termínem „TACE“. Některé primární nádory jater také lze léčit přímou intervencí, obvykle přes jehlu zavedenou do nádoru pod kontrolou CT – souhrnně „ablační metody“ Jedná se o metody označované RFA (radiofrekvenční ablace), PEI (perkutánní alkohlová injekce), IRE (ireverzibilní eletroporace) a další. U pokročilých nálezů se užívá cílená biologická léčba ve formě tablet.
Nádory anu jsou zcela specifické onemocnění, které vychází z oblasti svěrače, případně až z oblasti přechodu svěrače do kůže. V léčbě nádorů anu v současné době převládá radioterapie nad chirurgickým výkonem, který vyžaduje zavedení trvalého (doživotního) vývodu střeva – kolostomie.
Radioterapie samotná stačí k úplnému vyléčení cca u 90 % nemocných a jde o léčbu velmi náročnou a rizikovou. U protonové radioterapie je náročnost menší.
V ČR ročně onemocní nádorem anu 170-190 osob. Výskyt narůstá po 40. roce věku. K rizikovým faktorům nádorů anu patří infekce virem HPV (nyní je možnost vakcinace), kouření a neobvyklé sexuální praktiky. Příznaky nádoru anu jsou sice časné, ale často jsou mylně diagnostikovány pouze hemoroidy. Hlavní příznak je krvácení, dále neurčité bolesti ve svěrači, dráždění, bolestivé vyprazdňování stolice, případně nález zvětšených uzlin v tříslech.
Léčba nádorových onemocnění řitního otvoru – anu se řídí specifickými pravidly. Volba léčebných modalit je zcela odlišná od nádorů sousední anatomické lokalizace – konečníku. Je proto třeba zcela jednoznačně (a samozřejmě správně) určit diagnózu: nádor řitního otvoru – anu vers. nádor konečníku – rekta.
Léčebný postup se vždy rozhoduje při konzultaci s nemocným, který má na výběr mezi chirurgickým výkonem a ozařováním. Ozařování se vždy doplňuje současnou chemoterapií. Radioterapie je velmi náročná a je provázena řadou nežádoucích efektů v oblasti kůže a sliznic svěrače a okolí, ale také nežádoucími efekty, které se manifestují v krevním obraze. Proto byly vyvinuty techniky protonové radioterapie, které omezují nežádoucí efekty a umožňují obvykle aplikovat ozařování bez nutnosti zavést dočasnou (odlehčovací) kolostomii.
Chirurgická léčba nádorů anu se od 80. let 20. stol. primárně neuplatňuje. Byl totiž objeven výrazný efekt záření, který vede u vysokého podílu nemocných (podle stádia onemocnění 80% – 95%) k úplnému vyléčení bez chirurgického výkonu.
Nicméně jako alternativa k ozařování je chirurgický výkon stále v rámci standardního postupu k dispozici. Spočívá v odstranění celého svěrače, tzn. vyžaduje zavedení trvalého vývodu.
V současné době jsou hlavními indikacemi k chirurgickému výkonu (záchranné léčbě) situace, kdy onemocnění buď recidivuje, anebo nebylo ozařováním kompletně vyléčeno (podle stádia onemocnění je riziko 5-15%).
Do oblasti chirurgické léčby také spadá otázka dočasného zavedení vývodu na dobu radioterapie, které umožní lépe tolerovat poradiační kožní a slizniční reakce.
Radioterapie nádorů anu je prioritní léčba, pokud se nemocný nerozhodne pro chirurgickou alternativu. Radioterapie nádorů anu je velmi náročná léčba. Její nedílnou součástí je současné podání standardní chemoterapie. Je provázena řadou nežádoucích efektů v oblasti kůže, sliznic, urogenitálního traktu a také krevního obrazu.
Proto se uplatňuje radioterapie protonová, která má příznivější rozložení dávek než konvenční radioterapie fotonová, a nežádoucí efekty se daří spíše zmírňovat, přirozeně ne eliminovat.
Ve většině případů lze protonovou radioterapii aplikovat bez zavedení dočasného vývodu střeva, tzv. kolostomie. Protinádorová účinnost protonové a fotonové radioterapie je stejná.
Je indikována u rozměrných nádorů před radioterapií s cílem zmenšit ozařovanou masu. Je též indikována při recidivě ve formě vzdálených metastáz (lokální recidiva lze řešit „záchrannou“ operací).
