Protonová léčba maligních lymfomů

Naše postupy protonové radioterapie při léčbě maligního lymfomu v oblasti mediastina (mezihrudí) byly zařazeny do světových léčebných protokolů, jsou přebírány ostatními světovými protonovými centry a umožňují naprosto zásadním způsobem snížit ozáření např. srdce a plic, a tím významně eliminovat riziko vzniku srdečních a plicních onemocnění (jako jsou např. srdeční infarkt, poruchy srdečního rytmu, plicní fibróza aj.). Protonová léčba také dokáže výrazně eliminovat ozáření míchy, a díky tomu snížit riziko jejího poškození.

Maligní lymfomy jsou onemocnění, které velmi často postihuje osoby v mladém věku. Pacienti se po onkologické léčbě ve vysokém procentu uzdraví, proto je žádoucí v maximální možné míře předcházet jakýmkoli vedlejším účinkům léčby. Patří k nádorům vysoce citlivým k léčbě zářením. Léčba zářením je většinou doporučena jako léčba doplňková po předchozí systémové léčbě (chemoterapii, biologické léčbě). Problematika ozařování maligních lymfomů spočívá v redukci dávky na okolní rizikové orgány, které není ve většině případů při běžné radioterapii spolehlivě dosáhnout. Z dlouhodobého hlediska pacienty po léčbě zářením ohrožuje zejména vývoj sekundárních malignit a kardiovaskulárních onemocnění.

Zásadní je vždy pečlivé zvážení indikace ozáření. Nutnost zařazení radioterapie do léčebného schématu je potvrzována klinickými studiemi. V ČR vycházíme z doporučení Kooperativní lymfomové skupiny (KLS), která reflektují nejnovější výsledky těchto klinických studií a jsou pravidelně aktualizována. Při vlastním provedení radioterapie vycházíme také z doporučení ILROG (International Lymphoma Radiation Oncology Group). Bylo potvrzeno 14 studiemi, že protonová radioterapie signifikantně snižuje radiační zátěž rizikových orgánů, a měla by být proto zvažována u pacientů, u nichž je schopná významně snížit dávky na rizikové struktury.

Ozařování v řízeném nádechu

Protože dýchací pohyby mohou narušit správnost a přesnost provedení protonového ozáření, pro radioterapii maligních lymfomů v oblasti mediastina využíváme také metodu řízeného nádechu. K tomu slouží přístroj Dyn’R.

Metoda ozařování s řízeným dýchaním je zvolena proto, že je důležité, aby ozařovaná část těla (objem) byla ozářena každý den stejně. Jelikož se však tento ozařovaný objem pohybuje v závislosti na dýchání, musíme zajistit, aby vaše tělo bylo vždy ve stejné pozici. To se nejlépe provede právě zadržením dechu v určité hladině. Pro stanovení této hladiny proto nejprve podstoupíte tzv. nácvik řízeného dýchání (nácvik Dyn’Ru).

Nácvik řízeného dýchání probíhá vleže na zádech při připojení na spirometr pomocí antibakteriálního filtru a náustku. Nos je scvaknutý kolíčkem, aby veškerý vydechovaný vzduch proudil ústy. Na oči vám nasadíme speciální brýle, kde budete sledovat pokyny k dýchání. Náš zkušený zaměstnanec vás celým procesem nácviku trpělivě provede a vše si budete mít možnost dostatečně vyzkoušet. Nemusíte mít z ničeho obavy.

Indikace k protonové radioterapii

Indikace, ve kterých by měla být protonová radioterapie zařazena do léčebného schématu, jsou:

postižení v oblasti mezihrudí, kdy ozařovaný objem (původní postižení) zasahuje pod úroveň odstupu levé věnčité tepny nebo pod úroveň 7. hrudního obratle,
mladé ženy s postižením podpažní jamky, kdy protonová radioterapie více šetří prsní žlázu, a tím snižuje riziko vývoje léčbou indukovaného nádoru prsu,
pacienti po několika liniích chemoterapie nebo po transplantaci kostní dřeně, kteří jsou ve vyšším riziku vývoje komplikací po ozáření (především plicního postižení, kardiovaskulárního postižení a postižení kostní dřeně),
aktivní onemocnění omezené na jednu oblast bránice (nadbrániční či podbrániční postižení), které neodpovědělo optimálně na chemoterapii či biologickou léčbu a kde je nutné navýšit celkovou dávku záření,
pacienti po předchozím ozáření na stejnou či sousední oblast,
pacienti s již existujícím vážným zdravotním problémem (stav po infarktu myokardu, chlopenní vada, postižení plic a další) a nutností ozáření této oblasti.

U pacientů s mediastinálním postižením je v PTC užívána kombinace s řízeným maximálním nádechem (deep inspiration breath hold – DIBH) již od dubna 2015. Tato technologie představuje v současnosti nejšetrnější dostupnou techniku pro ozáření mediastinálních nádorů, v některých případech se dále kombinuje s ošetřením pohybů nesouvisejících s dýcháním, např. pulsace velkých cév či srdce (rescanning). Tyto možnosti zajistí bezpečné ozáření i jinak problematických oblastí, jako je mediastinum (mezihrudí) a oblast horního břicha (podjaterní oblast). Takto technologicky vyspělou léčbu nabízí v současné době pouze několik protonových center na světě. I díky této naší zkušenosti jsme součástí mezinárodního týmu ILROG, který formuloval konsenzuální doporučení pro protonovou RT mediastinálních lymfomů dospělých.

Lékaři spolu s fyziky pražského Protonového centra se podílejí na tvorbě tuzemských i zahraničních doporučení pro léčbu lymfomů, přednáší na tuzemských i zahraničních kongresech a účastní se klinických studií týkajících se radioterapie lymfomů, jako jsou např. analýza dozimetrických a radiobiologických modelů srovnávající moderní technologie fotonové radioterapie s protonovou.